Obsessiv kompulsiv tilstand (OCD): skal diagnosen omklassificeres?

the_lancet_coverObsessiv kompulsiv tilstand (Obsesive Compulsive Disorder (OCD)) er præget af tvangstanker, tvangshandlinger, eller begge dele. Ny forskning i behandlingen af OCD inddrager medikamentel behandling sammen med kognitiv adfærdsterapi (CBT), den mest lovende er D-cycloserin. OCD vil fremover muligvis blive placeret i sin egen nye kategori (OCD er pt klassificeret som en angstlidelse), når det amerikanske diagnosesystem DSM revideres i de kommende år. Det er spørgsmål omkring denne alvorlige og invaliderende tilstand, der drøftes på et seminar i det medicinske tidsskrift The Lancet, skrevet af professor i psykologi, dr. Jonathan S Abramowitz, University of North Carolina, USA, professor Steven Taylor, University of British Columbia, Canada, og professor Dean McKay, Fordham University, USA.

OCD har en levetids prævalens på 2-3% i en befolkning og er en symptomatisk heterogen tilstand, hvor forskellige typer af obsessioner og kompulsioner forekommer. Men forskning viser, at visse tvangstanker og kompulsioner har en tendens til at co-forekomme og danner fem hoveddimensioner:

(i) tvangstanker om at være ansvarlig for at forårsage eller undlade at forhindre skader; tvangsmæssig (tvangshandlinger) checking og genforsikrings-søgening,

(ii) symmetri tvangstanker, og orden og optællings ritualer,

(iii) tvangstanker om forurening, og vaske- og rengøringsritualer;

(iv) tvangstanker om sex, vold og religion; (v) hoarding, som er tvangstanker om at tilegne og bevare genstande, og tilhørende tvangsmæssig indsamling.

To almindelige funktioner hos OCD-ramte – overdreven tvivl og gentagne handlinger – tyder på at specifikke områder i hjernen er involveret i denne tilstand. Mennesker med OCD er mere tilbøjelige til at have første-grad familiemedlemmer, der lider af samme sygdom, end en matchende kontrolgruppe, der har større sandsynlighed for at have første-grad familiemedlemmer, der ikke har lidelsen. Tvillingestudier af voksne tyder på, at obsessiv kompulsiv symptomer er moderat arvelige med genetiske faktorer, der bidrager med 27-47% af variationen i scorer ved målinger af obsessiv kompulsiv symptomer. De resterende 53-73% af variationen tilskrives miljømæssige faktorer.

Nogle eksperter, f.eks dr. Eric Hollander i tidsskriftet Depression and Anxiety, mener at OCD skal flyttes til sin egen klassifikation i den kommende revision af diagnostiske manualer.
Hollander et al. foreslår at obsessiv kompulsiv relaterede lidelser i DSM-5 er følgende:

• Obsessiv kompulsiv tilstand
• Obsessiv kompulsiv personlighedsforstyrrelse
• Tourettes syndrom
• Grooming lidelser: Trikotillomani (hårudtrækning), Excoriation (pille i hud), bide negle
• Body dysmorphic disorder
• Spiseforstyrrelser

Dette forslag betyder ikke, at mennesker med obsessiv kompulsiv lidelse ikke oplever angst, men at sygdommen har mere lighed til obsessiv kompulsiv relaterede lidelser end angstlidelser. Selvom begrebet obsessiv kompulsiv relaterede lidelser oprindeligt blev udviklet på grundlag af den tilsyneladende lighed mellem symptomer ved nogle sygdomme (f.eks repeterende tanker og gentagne adfærd), hævder dens tilhængere at disse lidelser også overlapper i deres neurobiologi, komorbide mønstre, familiære mønstre og behandlings effektivitet. Der er stor uenighed om både det konceptuelle og empiriske grundlag for oprettelsen af en særskilt kategori for obsessiv kompulsiv relaterede lidelser og den måde, hvorpå den kategori er defineret.
Fortalere for denne kategori, at obsessiv kompulsiv tilstand og de relaterede lidelser deler et fælles sæt af symptomer, f.eks er både obsessiv kompulsiv tilstand og Sydenham’s chorea kendetegnet ved en repeterende adfærd. Men de adfærdsmæssige karakteristika af disse repeterende symptomer varierer betydeligt på tværs af de foreslåede obsessiv kompulsiv relaterede lidelser. I Sydenham’s chorea, for eksempel, som har været betragtet som en mulig obsessiv kompulsiv relaterede lidelse, er den repeterende adfærd pludselig, ukoordineret og hurtige rykvis bevægelser uden hensigt. I modsætning hertil er i obsessiv kompulsiv tilstand den repeterende gentagne adfærd bevidst og sker ofte efter bestemte regler med en intention om at reducere angst. Mønstre for komorbiditet støtter heller ikke en særskilt kategori for obsessiv kompulsiv relaterede lidelser. Faktisk er obsessiv kompulsiv tilstand mere almindelig i forbindelse med sindsstemning og angst end med obsessiv kompulsiv relaterede lidelser. I modsætning til obsessiv kompulsiv tilstand, hvor den repeterende adfærd er for at mildne angst, er den repeterende adfærd i impuls-kontrol lidelser (f.eks trikotillomani) glædes søgende. Den repeterende adfærd i visse neurologiske lidelser (f.eks Tourettes syndrom) ligner mere ufrivillig muskel bevægelser end at forsætlig udførelse af kompulsive ritualer. Forbindelsen mellem obsessiv kompulsiv tilstand og formodet relaterede lidelser kan heller ikke støttes med hensyn til neurobiologiske korrelater, familiemæssige sammenhænge og respons på farmakologisk og kognitiv-adfærdsterapeutisk behandling. Behandlinger, der er effektive mod obsessiv kompulsiv tilstand (dvs. serotonin reuptake hæmmere og kognitiv- adfærdsterapeutiske behandling indebærer eksponering og responshindring) er helt forskellig fra nogle af de obsessiv kompulsiv relaterede lidelser. For eksempel har undersøgelser af trikotillomani påvist ikke at have nogen gavnlig virkning af serotonin reuptake hæmmere.

Der er altså stor uenighed om både det konceptuelle og det empirisk grundlag, og som allerede nævnt har forskellige former for behandling vist sig effektiv ved OCD.
Randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at medicinske behandlingsformer af obsessiv kompulsiv tilstand omfatter serotonin reuptake hæmmere (SRI), såsom clomipramine, og nogle selektive serotonin reuptake hæmmere (SSRI).
Nylige undersøgelser har vist at D-cycloserine er et lovende præparat til slukning af den angst, der er forbundet med OCD, hurtigere end placebo, når det kombineres med psykologisk intervention som eksponering og responshindring (adfærds) terapi.
Eksponering er systematisk, gentaget og langvarig konfrontation til de stimuli, der fremprovokerer angst og lysten til at udføre kompulsive ritualer. I situationel eksponering konfronteres patienten med de faktisk frygtede stimuli, f.eks toiletter, kirkegårde og knive. I imaginal/forestillede eksponering, konfronteres patienten med angsten gennem provokerende obsessionelle billeder, tanker, f.eks at en elsket er død, og tvivl, f.eks ‘Jeg kunne have såret en uskyldig person ved en fejltagelse’.
Responshindring betyder at afstå fra at udføre kompulsive ritualer. For eksempel kan en patient, der frygter nummer 13, fordi det vil bringe uheld, når tallet bliver nedskrevet. Han eller hun vil afstå fra at udføre ritualer for at reducere angsten eller chancerne for uheld (f.eks sige bønner, kontrol ved genforsikring). Formålet med eksponering og responsshindring, som er den mest effektive langsigtede behandling af OCD, er at lære patienterne at obsessionel angst ikke varer ved på ubestemt tid og at undvigereaktioner og kompulsive ritualer er unødvendige for at undgå skader. En anden mulig intervention er dyb hjernestimulering (Deep Brain Stimulation) af basal ganglia gennem kirurgisk implanteret elektroder.

Forfatterne konkluderer: “På trods af visse lovende modeller, om hvad der forårsager obsessiv kompulsive tilstand, er det fortsat ukendt. En kombination af kognitive og neurobiologiske faktorer kunne være vejen for fuldt ud at forklare lidelsens opståen… Nogle har foreslået, at OCD bør betragtes som centrum i en nye diagnostiske kategori af obsessive kompulsiv-relaterede lidelser… Men dette forslag er omstridt. Yderligere forskning er nødvendig for at afgøre, om en sådan omklassificering af lidelsen vil øge forståelsen af årsagerne og behandling af denne alvorlige, invaliderende og kroniske lidelse. ”

Kilder:
Obsessive-compulsive disorder. Dr, Prof Jonathan S Abramowitz PhD, Prof Steven Taylor PhD, Dean McKay PhD. The Lancet, Volume 374, Issue 9688, Pages 491 – 499, 8 August 2009.

og The Lancet

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *