Mange mennesker, herunder et betydeligt antal soldater i aktiv tjeneste og veteraner, lider af post-traumatisk stress disorder (PTSD), ofte sammen med andre skader eller sygdomme. Mens flere former for medikamenter og psykoterapier bruges i behandling af PTSD, har mange af undersøgelserne om deres effektivitet problemer: de giver ikke et klart billede af hvad der virker og hvad der ikke virker, i følge en rapport fra The Institute of Medicine, en afdeling under The National Academies (USA).

I betragtning af det voksende antal veteraner med PTSD har veteran organisationer som US Department of Veterans Affairs, politikere og ikke mindst forskere brug for at tage skridt til at løse de problemer, som ofte plager studier af psykiatrisk og psykologisk behandling af PTSD og at sikre at undersøgelserne bidrager til viden, der kan hjælpe klinikere i behandlingen af PTSD-ramte, skriver forskergruppen bag rapporten.

Forskerne gennemgik 53 undersøgelser af lægemidler og 37 studier af psykoterapier, der anvendes i PTSD behandling. De konkluderer, at på grund af mangler i mange af undersøgelserne er der ikke nok pålidelige beviser til at drage konklusioner om effektiviteten af de fleste behandlinger. Der er tilstrækkelige data til at konkludere at eksponeringsterapier – såsom at udsætte klienten for en reel eller surrogat trussel i et sikkert miljø for at hjælpe dem med at overvinde deres frygt – er effektiv i behandlingen af mennesker med PTSD. Men forskergruppen understreger, at dens resultater ikke skal forstås som at enhver PTSD behandling bør afbrydes eller at det kun er eksponeringsterapier, der bør anvendes til behandling af PTSD.

På nuværende tidspunkt kan man ikke dømme om effektiviteten af de fleste psykoterapier eller om medicin hjælper patienter mod PTSD. Disse behandlinger kan eller kan ikke være effektive – man ved det ikke på grund af mangel på god data. Rapportens resultater understreger det presserende behov for undersøgelser af høj kvalitet, der kan bistå klinikerne i at yde den bedst mulige behandling til veteraner og andre, der lider af denne alvorlige sygdom, skriver forskerne i rapporten.

PTSD er den hyppigst diagnosticerede arbejdsrelaterede psykiske lidelse blandt amerikansk militær personel, der vender hjem fra Irak og Afghanistan. Undersøgelser af disse personer viser, at omkring 12,6 procent af det personale, der kæmpede i Irak og 6,2 procent, som var i Afghanistan, har oplevet PTSD. Desuden har en betydelig del af Vietnam veteraner og veteraner fra tidligere konflikter også rapporteret, at de lider af PTSD. Et stort flertal af de mennesker med PTSD har også andre samtidige lidelser, såsom alkoholisme, depression, stofmisbrug eller angst. Seksuelle overgreb under værnepligt er en anden faktor, der kan føre til PTSD blandt militær personel.

Klinikere anvender både medicin og psykoterapeutiske interventioner i behandling af PTSD. Antikonvulsiva, antidepressiva – inklusiv selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) – monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere) og nye antipsykotika som olanzapin og risperidon er blandt de lægemidler, der anvendes til at behandle PTSD patienter. Psykoterapier, der anvendes i PTSD behandling, omfatter eksponering til traume-relaterede erindringer eller stimuli, kognitiv terapi, coping-skills træning og hypnose.

Forskergruppen identificerede 90 studier, der opfyldte kriterierne for forsøg, hvorfra der kunne fremdrages pålidelig og informativ data om PTSD behandling. Men der var flere problemer og begrænsninger – hvilket karakteriserer en stor del af forskningen i PTSD behandlinger – der gjorde oplysningerne mindre informative end forventet. Mange af undersøgelserne har problemer i deres design eller måden de blev gennemført på, og ikke mindst har de meget høje frafaldsprocenter, fra 20 procent til 50 procent af deltagerne. Det reducerer sikkerheden for flere af undersøgelsernes resultater. Desuden er de fleste af de medicinske undersøgelser blevet finansieret af farmaceutiske virksomheder og mange af de psykoterapeutiske undersøgelser blev udført af personer, der har udviklet teknikker eller deres nære medarbejdere. Yderligere undersøgelser er nødvendige for få en viden om behandlingerne kan producere de samme resultater, hvis testet af andre forskere og under andre forhold.

Hertil kommer, at forskningen ikke har taget hensyn til eventuelle forskelle i effektiviteten af behandlinger for undergrupper, herunder patienter med traumatiske hjerneskader, depression, eller stofmisbrug, og studierne har heller ikke undersøgt virkningerne i etniske minoriteter, kvinder og ældre personer. Mange undersøgelser udelukkede personer med samtidig problemer (komorbide lidelser) såsom depression og stofmisbrug. Det rejser spørgsmålet om, hvorvidt resultaterne gælder for de mange PTSD-ramte, der ofte har flere lidelser.

U.S. Department of Veterans Affairs og andre offentlige instanser, der finansierer klinisk forskning, skal sikre, at studier i PTSD behandlingsformer tager de nødvendige skridt og anvender metoder, som effektivt håndterer problemer, der påvirker kvaliteten af resultaterne. Selv om arten af PTSD giver særlige udfordringer til forskere, fandt man nogle undersøgelser af høj kvalitet, der viser, at det er muligt at overvinde problemerne, hedder det i rapporten.

Forskergruppen understreger, at deres rolle udelukkende var at gennemgå, hvad man ved om effektiviteten af forskellige PTSD behandlinger og ikke at tilbyde eller foreslå retningslinjer for, hvad sundhedspersonale eller patienter bør gøre. Effekten af en behandling er en af mange faktorer, der bidrager til at træffe beslutninger om behandlingen. Andre faktorer omfatter sikkerhed, kliniker og patient præferencer, samt tilgængeligheden af de forskellige behandlingsmuligheder og etiske spørgsmål.

Forskergruppen fandt at:

Der er evidens for at konkluder at:

at der er effekt af eksponeringsterapi i behandlingen af PTSD.

Forskergruppen konkluderer, at beviserne er utilstrækkelige til at afgøre effekten af følgende psykoterapeutiske metoder i behandlingen af PTSD:

• EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing)
• kognitiv omstrukturering
• coping-skills træning

I kategorien “andre psykoterapier”, gennemgik de i alt fire RCT undersøgelser for eklektisk psykoterapi (to undersøgelser), hypnoterapi, psykodynamisk terapi, og Brainwave neurofeedback. Baseret på disse enkelte undersøgelser fandt man, at det vil være uhensigtsmæssigt at nå frem til en konklusion vedrørende effekten af disse behandlinger.

Endelig har udvalget gennemgået fire undersøgelser af gruppe terapi. Man konkluderer, at baseret på disse enkelte undersøgelser fandt man, at det vil være uhensigtsmæssigt at nå frem til en konklusion vedrørende effekten af behandlingen leveret i gruppeformat i behandlingen af
PTSD.

Undersøgelsen var sponsoreret af US Department of Veterans Affairs.

Rapporten kan gratis hentes her: Treatment of PTSD: An Assessment of The Evidence eller National Academies hjemmeside.

Rapporten blev udgivet i efteråret 2007.

Se også:

Se også: TENTS guidelines (The European Network for Traumatic Stress), der anbefaler Trauma-focused cognitive–behavioural therapy

De amerikanske The National Registry of Evidence-based Programs and Practices (NREPP) anbefaler følgende behandlingsformer mod PTSD:  Prolonged Exposure Therapy for Posttraumatic Stress Disorders og Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy

Relevant litteratur:

Det anslås at omkring 70% af den voksne befolkning i USA har oplevet en traumatisk begivenhed mindst én gang i deres liv. Selv om de fleste kommer sig over begivenheden af sig selv, udvikler op til 20% kronisk posttraumatisk stress-syndrom. For disse mennesker er det nødvendigt at modtage professionel hjælp for at kunne overvinde PTSD.

Denne vejledning giver klinikere de oplysninger, de behøver for at behandle klienter, som udviser symptomer på PTSD. Den er baseret på principperne om Prolonged Exposure Therapy, den mest videnskabeligt testet og dokumenteret behandling, der har været anvendt til effektivt at behandle ofre for alle typer af traumer. Uanset om klienten er en tidligere soldat, der har været i krig, et offer for et fysisk eller seksuelt overgreb, eller et offer for en bilulykke, vil de teknikker og strategier, der er beskrevet i denne bog, hjælpe.

I behandlingen udsættes klienter for billeder af deres traumatiske erindringer, såvel som virkelige situationer i forbindelse med den traumatiske hændelse i en trin-for-trin, kontrollerbar måde. Gennem disse eksponeringer, vil klienten lære at konfrontere traumet og begynde at tænke anderledes om det, hvilket fører til et markant fald i angstniveauet og andre PTSD symptomer. Klienter modtager undervisning om PTSD og andre typiske reaktioner ved traumatiske begivenheder. Vejrtræknings teknikker undervises som en metode til at hjælpe klienten til at håndtere angst i hverdagen.

Programmet er udviklet til at bruges sammen med de tilsvarende klient projektmappe. Denne terapeut vejledning indeholder alle de nødvendige redskaber til effektivt at gennemføre Prolonged Exposure program, herunder vurdering af foranstaltninger, sessions skitser, case studies, prøve dialoger og hjemmeopgaver.

Titel: Prolonged Exposure Therapy for PTSD – Emotional Processing of Traumatic Experiences, Therapist Guide.
Af: Edna B. Foa, Elizabeth A. Hembree, Barbara Olasov Rothbaum.
Forlag: Oxford University Press, 2007. 145 sider. Serie: Treatments That Work.

Prolonged Exposure Therapy for PTSD kan købes hos Saxo.com

Det er mere produktivt at hjælpe børn med at konfrontere deres frygt end at fokusere på andre teknikker, når man vil hjælpe dem med at håndtere deres angst, i følge forskning præsenteret på the 55 annual meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry i Chicago.

Forskningen, der identificerede ligheder mellem kognitiv adfærds terapi varetaget i en klinik og protokol anbefalinger i behandlingsmanualer, viste at når børn blev vejledt i at konfrontere deres frygt øgede deres evner til at fungere.

Studiet viste også at børn kunne gennemføre øvelser, der konfrontere dem med deres frygt langt tidligere end anbefalet i behandlingsmanualerne. Desto mere børn fokuserede på andre teknikker til at håndtere deres angst, desto mindre forbedring var der i deres funktionsevne.

Stephen Whiteside, Ph.D., fra Mayo Clinic i Rochester, Minn., forklarede at det er nødvendigt med mere forskning i behandlingsmuligheder for børn med angst.

“We have children face their fears and we teach them techniques for managing their anxiety, but research isn’t advanced enough to show which element should be the main part of treatment or whether both parts are necessary for improvement,” udtalte han.

Dr. Whiteside sagde endvidere at behandlingsmanualer anbefaler at introducere eksponering – når børn konfronteres med deres frygt – sent i behandlingsforløbet.

“We wondered whether we could begin exposures closer to the beginning of the process,” siger Dr. Whiteside. “If we focused on exposures and didn’t provide anxiety management techniques, would kids still get better?”

I følge Dr. Whiteside, viste det sig at behandling, der var kortere og begyndte med eksponering tidligere end anbefalingerne i standard manualerne, forøgede ikke blot barnets funktionsevner, men var også mere cost-effective.

Jennifer Vande Voort, M.D., og Stephen Whiteside, Ph.D., begge fra Mayo Clinic in Rochester, Minn., præsenterede deres forskning “Exposure Therapy for Childhood Anxiety in Clinical Practice Versus an Empirically Supported Manual” ved AACAPs årlige møde.

Mayo Clinic, Rochester, USA.

A most read article about combined pharmacotherapy and cognitive-behavioural therapy for anxiety disorders (including OCD) has been published in Journal of Current Opinion in Psychiatry and on the website Medscape. The abstract from Current Opinion in Psychiatry:

Purpose of review: Both pharmacotherapy and cognitive-behavioural therapy are effective treatments for anxiety disorders. The present editorial reviews the current status of combination treatments with a focus on randomized controlled trials, meta-analyses and reviews that have been published in the past 3 years. Recent findings: Recent studies on treatments combining pharmacotherapy and cognitive-behavioural therapy for anxiety disorders have found little benefit for combination therapies versus monotherapies. New investigations have explored the potential benefits of sequential treatments versus the concomitant ones as well as the use of cognitive enhancers as adjuncts to psychotherapy. Summary: Uncertainty exists as to whether the combination of cognitive-behavioural therapy and pharmacotherapy in the treatment of anxiety disorders is associated with greater overall efficacy than with either treatment when given alone. New ways for combining the two types of treatments are being investigated.

and the conlusion from the Medscape article:

In the acute phase, current treatments for anxiety disorders combining pharmacotherapy and CBT do not seem to be associated with greater overall efficacy than that achieved with either treatment when given alone. In the long-term treatment of anxiety disorders, combination treatments may be more effective than pharmacotherapy alone, but not more effective than CBT alone. New strategies for combining pharmacotherapy and CBT, such as the sequential administration of pharmacotherapy and CBT, the combination of virtual reality exposure therapy and pharmacotherapy or the use of cognitive enhancers in combination with CBT, have yielded promising results and should be investigated more fully in the years to come.

Sources:

Combined pharmacotherapy and cognitive-behavioural therapy for anxiety disorders. Current Opinion in Psychiatry. 20(1):30-35, January 2007. Pull, Charles B. Abstract.

Combined Pharmacotherapy and Cognitive-Behavioural Therapy for Anxiety Disorders, Medscape 2. february 2007. Article.

Charles B. Pull, Department of Neurosciences, Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourg

Charles P Vega, MD, Associate Professor, Residency Director, Department of Family Medicine, University of California, Irvine

A new very interesting book is being published july 2005.

Handbook of OCD: Concepts and Controversies
Jonathan S. Abramowitz (Editor), Arthur C. Houts (Editor)

Product Details:
Concepts and Controversies in Obsessive-Compulsive Disorder
Series: Series in Anxiety and Related Disorders,
Abramowitz, Jonathan S.; Houts, Arthur C. (Eds.)
2005, XIV, 803 p. 5 illus., Hardcover
Publisher: Springer-Verlag New York Inc.

You can pre-order it at amazon.co.uk

Here is some information about the book:

Synopsis
Few conditions are as fascinating to a psychologist as obsessive-compulsive disorder (OCD), and few generate as much controversy. Experts disagree over topics related to classification, etiology, and treatment, and differing points of view also occur along disciplinary lines between psychology and psychiatry. Because of the insularity of various scientific communities that study OCD, there is rarely a forum for examining these issues from various perspectives, and for trying to provide a more complex and multifaceted picture of the disorder. This volume creates such a forum.

About this book
This unique volume gives readers a front-row seat at an exciting and crucial symposium.
Rrecent advances in theory and treatment have significantly increased our understanding of obsessive-compulsive disorder (OCD). Yet research on OCD generally falls under the rubric of either behavioral or biological, and rarely do the two meet. Concepts and Controversies of Obsessive Compulsive Disorder bridges this gap admirably. Featuring an international panel of 42 experts, this volume focuses in depth on—and presents opposing viewpoints to —the seven conceptual and practical disputes that characterize the field today:
- categorical versus dimensional perspectives on symptoms
- animal versus behavioral models
- single OCD entity versus OCD spectrum
- neuropsychiatric versus cognitive-behavioral models
- cognitive therapy versus exposure therapy
- self-directed versus therapist-directed treatment
- medication versus cognitive-behavioral therapy
The book offers these issues in a debate format, with each side contributing a position paper on the topic, followed by a rebuttal from the opposite perspective. In addition, timely chapters examine sexual addictions, body dysmorphic disorder, trichotillomania, Tourette’s syndrome, and compulsive shopping in the context of OCD to bring further insight into spectrum theories of the disorder.
This level of discussion and argument, with its possibility for collaboration and integration, makes Concepts and Controveries of Obsessive Compulsive Disorder productive reading for students, researchers, and therapists of all orientations as they design the next generation of theory and greater nuances of treatment.

Written for:
Clinical psychologists, psychiatrists, clinical social workers, and counselors who specialize in or treat clients with obsessive-compulsive disorder

Table of contents
PART I. PHENOMENOLOGY
1. Symptom Dimensions in OCD: Developmental and Evolutionary Perspectives.
James F. Leckman, David Mataix-Cols, and Maria Conceição do Rosario-Campos
2. Dimensional and Subtype Models of OCD
Steven Taylor
Reply to Taylor. Combined Dimensional and Categorical Perspectives as an Integrative Approach to OCD
James F. Leckman, David Mataix-Cols, and Maria Conceição do Rosario-Capos
Reply to Leckman et al. Putting the Symptom Dimension Model to the Test
Steven Taylor
3. Animal Models of Obsessive Compulsive Disorder: A Neurobiological and Ethological Perspective
Nicholas H. Dodman and Louis Shuster
4. Behavioral and Functional Models of OCD
Arthur C. Houts
Reply to Houts. A Dysfunctional Animal Model of OCD
Nicholas H. Dodman
Reply to Dodman. Animal Models and Two Traditions in OCD Research
Arthur C. Houts
5. The Case for the OCD Spectrum
Eric Hollander, Jennifer P. Friedberg, Stacey Wasserman, Chin-Chin Yeh, and Rupa Iyengar
6. Obsessive-Compulsive Disorder: Essential Phenomenology and Overlap with Other Anxiety Disorders
Jonathan S. Abramowitz and Brett J. Deacon
Reply to Abramowitz and Deacon. Beyond Anxiety: Etiological and Functional Overlaps Between OCD and OC Spectrum Disorders
Eric Hollander and Chin-Chin Yeh
Reply to Hollander et al. The OC Spectrum: A Closer Look at the Arguments and the Data
Jonathan S. Abramowitz and Brett J. Deacon
7. Trichotillomania: An Obsessive-Compulsive Spectrum Disorder
Dan J. Stein, Christine Lochner, Sian Hemmings, and Craig Kinnear
8. Overlap of Body Dysmorphic Disorder and Hypochondriasis with OCD
Fugen Neziroglu and SonyKhemlani-Patel
9. Contrasting Nonparaphilic Sexual Addictions and OCD
Stefanie A. Schwartz and Jonathan S. Abramowitz
10. Compulsive Buying: A Disorder of Compulsivity or Impulsivity
Lorraine A. Swan-Kremeir, James E. Mitchell and Ronald J. Faber
11. Contrasting Tourette’s Syndrome and Tic Disorders with OCD
Kieron O’Connor

PART II. ETIOLOGY
12. Neuropsychiatric Models of OCD
David R. Rosenberg, Aileen Russell, and Andrea Fougere
13. Cognitive-Behavioral Models of OCD
Roz Shafran
Reply to Shagran. Biological and Cognitive Models of OCD: Seeking Similarities and Achieving Progress Together
David R. Rosenberg, Aileen Russell, and Andrea Fougere
Reply to Rosenberg et al. Biological Versus Psychological Approaches to OCD: War or Peace?Roz Shafran and Anne Speckens

PART III. TREATMENT
14. Formal Cognitive Therapy: A New Treatment for OCD
Jeanne Fama and Sabine Wilhelm
15. Treatment for OCD: Unleashing the Power of Exposure
Reply to Kozak and Coles. Expanding the Conceptualization of Cognitive Therapy and its Therapeutic Potential
Jeanne Fama and Sabine Wilhelm
Reply to Fama and Wilhelm. Cognitive Therapy and Exposure Treatment for OCD: Contrast and Rapprochment
Michael J. Kozak and Meredith E. Coles
16. The Role of the Therapist in Behavior Therapy for OCD
David F. Tolin and Scott Hannan
17. Self-Directed Exposure in the Treatment of OCD
Cheryl N. Carmin, Pamela S. Wiegartz, and Kevin D. Wu
Reply to Carmin et al. What’s in a Name? The Distinction Between Self-Directed and Self-Conducted Treatment
David F. Tolin and Scott Hannan
Reply to Tolin and Hannan. Self-Directed Versus Therapist-Directed Treatment: Additional Considerations
Cheryl N. Carmin, Pamela S. Wiegartz, and Kevin D. Wu
18. Combining Pharmacotherapy and Cognitive-Behavioral Therapy in the Treatment of OCD
H. Blair Simpson and Michael R. Liebowitz
19. Combining Serotonin Medication with Cognitive-Behavior Therapy: Is it Necessary for all OCD Patients?
Martin E. Franklin
Reply to Franklin. Using Combination Treatments for OCD
H. Blair Simpson and Michael R. Liebowitz
Reply to Simpson and Liebowitz. Meeting in the Middle, then Moving Forward Together
Martin E. Franklin

Author Index
Subject Index

Handbook of OCD: Concepts and Controversies
Jonathan S. Abramowitz (Editor), Arthur C. Houts (Editor)

Product Details:
Concepts and Controversies in Obsessive-Compulsive Disorder
Series: Series in Anxiety and Related Disorders,
Abramowitz, Jonathan S.; Houts, Arthur C. (Eds.)
2005, XIV, 803 p. 5 illus., Hardcover
Publisher: Springer-Verlag New York Inc.